“Financieringscapaciteit bepaalt onze strategische mogelijkheden”

Zorg staat steeds op de voorgrond

Erik Van de Locht

CFO Ziekenhuisnetwerk Antwerpen (ZNA)

De hele zorgsector kampt met een beperking van de financiële middelen op de lange termijn. ZNA heeft die evolutie al jaren geleden onderkend en werkt concrete plannen uit om de kostenniveaus opnieuw te aligneren en tegelijkertijd te blijven investeren in een zorg van de hoogste kwaliteit. Een gesprek met CFO Erik Van de Locht.

Welke projecten zijn nu prioritair voor u als CFO?

Erik Van de Locht: We zijn volop bezig met de bouw van een nieuw ziekenhuis: ZNA Cadix in Antwerpen. Toen dat werd ontworpen, was het de bedoeling om het verouderde Stuivenberg-gebouw te vervangen. Intussen zijn we van plan om ook een deel van de andere activiteiten op die locatie onder te brengen. Op die manier spelen we in op de trend van een vermindering van ligdagen. Verwacht wordt dat de komende jaren de beddencapaciteit in de sector met twintig procent zal moeten dalen. Die beweging zien we nu al, en we verwachten dat die de komende jaren nog gaat versnellen. We halen dus beddencapaciteit uit ons aanbod en gaan ervan uit dat dit gemakkelijker zal verlopen in een groter geheel. Vandaar ons engagement om samen te werken met de ziekenhuizen van GZA (Gasthuiszusters Antwerpen). Voor de veranderende zorgbehoeften en -patronen zijn minder vierkante meters nodig dan weleer: steeds meer zullen we patiënten in een daghospitaal behandelen, dus zonder verblijf. In de sector spreken we over de hotelfunctie die steeds minder nodig zal zijn.

Die aanpak maakt deel uit van onze proactieve strategie om de problemen snel aan te pakken en aan oplossingen te werken. De investering in nieuwbouw was ook nodig om een investeringsachterstand weg te werken. Na de fusie van de OCMW-ziekenhuizen is ZNA zeer snel uitgegroeid tot een van de meest financieel performante netwerken. Dat ging wel gepaard met zeer grote besparingen, onder meer op het vlak van onderhoud. Uit de Belfius-studie van de sector is trouwens gebleken dat ZNA bijna het minst van al uitgaf op dat vlak. Deze fase van ‘neen’ zeggen op alles wat niet onmiddellijk bijdroeg tot de financiële turnaround was absoluut nodig, maar is niet duurzaam, in geen enkel bedrijf. Een nieuwe cyclus van structurele investeringen is nu aan de orde. Daarbij investeren we liever in volledige modernisering van een beperktere capaciteit dan in een tijdelijke opsmuk van het volledige patrimonium. Het structureel onderhouden van de meer dan driehonderdduizend vierkante meter aan gebouwen zou ons ongeveer twintig miljoen euro per jaar kosten: middelen die we liever in technologische oplossingen van de toekomst inzetten dan in renovatie van bakstenen.

De Cadix-nieuwbouw zal meer dan driehonderd miljoen euro kosten. In 2021 trekken we erin. Vanaf dat moment zullen we voor het eerst sinds de oprichting ook weer een eigen gebouw hebben. De bestaande ziekenhuizen in het netwerk zijn nu allemaal eigendom van de stad Antwerpen, die in ruil daarvoor wel de historische verliezen op zich heeft genomen. In 2004 kon ZNA op die manier beginnen met een schone lei: geen passiva, maar ook geen activa.

Wat is de stand van zaken nu? Wat wil ZNA doen? En hoe kan u dat als CFO helpen bereiken?

Erik Van de Locht: Onze belangrijkste inkomstenstroom zijn de subsidies van de overheid. Minister van Volksgezondheid Maggie De Block is de sector aan het rationaliseren. Door de subsidiestroom systematisch te beperken, geeft de minister de ziekenhuizen een incentive om zich in netwerken te organiseren. Dat is de manier om de gebouwen en toestellen optimaal te benutten. ZNA is zelf een netwerk avant-la-lettre, ontstaan uit de fusie van de vroegere OCMW-ziekenhuizen van de Stad Antwerpen. Wij hebben daarmee zeer grote stappen kunnen zetten naar rationalisering en modernisering. Na een aantal jaar was ZNA uitgegroeid tot het meest performante ziekenhuisnetwerk in België: zevenhonderd miljoen euro omzet, zesduizend medewerkers, zeshonderd artsen en tweeduizend bedden.

Wij werken in de Antwerpse context, waar nog twee andere groepen actief zijn: GZA en Helix. GZA (Gasthuiszusters Antwerpen) omvat naast tal van woonzorgcentra ook de ziekenhuizen Sint-Vincentius, Sint-Augustinus en Sint-Jozef (Mortsel). Helix bestaat uit het UZA Edegem, Klina, Monica, Sint-Jozef (Malle), Heilige Familie en Sint-Jozef (Bornem/ Willebroek). Nu is het tijd om de schaal van de niet-universitaire ziekenhuizen nog verder uit te breiden. Vandaar de toenadering tussen GZA en ZNA.

In de pers had de rector van de universiteit al gepleit voor een samenwerking tussen de drie Antwerpse netwerken. Hoe staat u daar tegenover?

Erik Van de Locht: Principieel heeft hij groot gelijk. Hoe groter de netwerken, hoe beter. Zolang de patiënt maar centraal blijft staan. In die denkwijze is één groot regionaal netwerk de beste oplossing. In de context van de bestaande ziekenhuisfinanciering vanuit de overheid wordt die samenwerking dan weer niet gestimuleerd. De universitaire ziekenhuizen kennen immers een eigen subsidie-enveloppe. ZNA zou op dat vlak geen stap vooruitzetten. Dat zou alleen kunnen als die financieringsregel aangepast wordt. Die is echter zo complex dat niemand het aandurft om daarin nu drastische wijzigingen aan te brengen. Op korte termijn komt een grote Antwerpse fusie er dus niet.

Vanuit de overheid komt er ook geen duidelijke regel over hoe we die netwerkvorming moeten organiseren. De ziekenhuizen doen dit op eigen houtje. Stap voor stap groeit de samenwerking met GZA. Daarbij moeten we voortdurend overleggen met de artsen, de politiek en andere stakeholders, waaronder de huisartsen, die ook een goed zicht hebben op de behoeften van hun patiënten. Essentieel is de technologie waarin we investeren en op welke locatie we die onderbrengen. We hakken de moeilijke knopen door op zo’n manier dat de patiënt de belangrijkste inspiratiebron is. Dat is een zeer goede evolutie.

We weten ook dat het niet gemakkelijk is. Het is intussen veertien jaar geleden dat ZNA ontstond, maar na al die tijd zijn er nog steeds nuanceverschillen tussen de aanpak in ZNA Middelheim en ZNA Jan Palfijn bijvoorbeeld. Het is onze doelstelling om ervoor te zorgen dat de patiënt die verschillen niet meer opmerkt. Als we gaan samenwerken met GZA zullen er weer nieuwe afwijkingen in de manier van werken opduiken. Dat is onvermijdelijk in een overgangsperiode.

Wat zijn de grootste financiële uitdagingen voor de sector? En voor ZNA in het bijzonder?

Erik Van de Locht: Zonder twijfel de terugval van de inkomsten. Het rendement loopt terug voor de ziekenhuizen én voor de artsen. Dat is het effect van de daling van de ligdagen, die we nu moeten opvangen door meer diensten te verlenen in het dagziekenhuis en de raadplegingen. De uitgespaarde ruimte voor de ziekenhuisbedden moet daar gedeeltelijk voor dienen.

Tegelijk staat de hele sector voor stijgende kosten door de nood aan nieuwe en dure technologie en de nodige investeringen in de digitalisering. Het elektronisch patiëntendossier (EPD) bekleedt daarin een centrale rol. Die oplopende kosten kunnen wij niet zomaar doorrekenen aan de patiënt. Het Riziv bepaalt namelijk onze tarieven door de terugbetalingsregeling en de media creëren een bepaald sentiment rond de supplementen.

De oplossing in de sector is het centraliseren van de gespecialiseerde diensten. In feite is dit niets anders dan het consolideren van capaciteit en ervoor zorgen dat de apparatuur optimaal benut wordt. ZNA heeft drie algemene ziekenhuizen en daarnaast een kinderziekenhuis (Koningin Paola), een kinderpsychiatrie, een centrum voor volwassenenpsychiatrie, een geheugenkliniek enzovoort. In het totaal gaat het om een tiental locaties die gespecialiseerde zorg kunnen aanbieden. De samenwerking met GZA laat ons toe om subspecialismen uit te bouwen en het aanbod optimaal te structureren. Zo hebben wij bijvoorbeeld veel geïnvesteerd om van ZNA Jan Palfijn hét referentieziekenhuis voor oncologische zorg te maken. Bij een projectie van de financiële haalbaarheid op de lange termijn van ZNA zijn we echter op een belangrijke moeilijkheid gestoten: de statutaire pensioenen.

Het gaat over de pensioenen van ambtenaren?

Erik Van de Locht: Bij de oprichting was de financiële situatie van de OCMW-ziekenhuizen onhoudbaar. De ziekenhuizen waren eigenlijk failliet. De Stad Antwerpen heeft dan alle historische verliezen op zich genomen en anderzijds alle gebouwen behouden. ZNA begon op die manier met een schone lei. Alle nieuwe medewerkers zouden een contractueel statuut krijgen. De bestaande personeelsleden behielden het statuut van ambtenaar. Dat houdt ook in dat ze recht hebben op een ambtenarenpensioen uit een apart fonds. Uit analyses is gebleken dat de opbrengsten van dat fonds onvoldoende zullen zijn om de pensioenen van die personen te betalen. Daarom werd in 2012 een systeem van responsabiliseringsbijdragen ingevoerd om stapsgewijs het deficit van het stelsel van de ambtenarenpensioenen aan te zuiveren. Intussen weten we al een tijd dat die bijdragen in de toekomst zullen toenemen, zodanig zelfs dat als we niet ingrijpen, die pensioenkosten onze middelen volledig zullen opsouperen. We spreken over enkele miljarden. Dit zijn bedragen die enkel op federaal niveau kunnen worden opgehoest. Wanneer deze federale oplossing er zal komen, is voor ons niet duidelijk.

Wij kunnen met ZNA niet wachten op een federale oplossing, gezien wij een zeer ambitieus investeringsprogramma hebben. Met een onzekerheid van deze omvang kan ik als CFO onmogelijk het investeringsprogramma vormgeven. Hierin te zwaar gaan snijden zou desastreus zijn voor de zorgverstrekking in Antwerpen. Dit wordt ook onderschreven door de Stad Antwerpen – zodanig zelfs dat zij zich geëngageerd heeft om samen met ZNA een oplossing voor dit pensioenprobleem uit te werken op een manier dat de kost voor ZNA beheersbaar wordt. In het nieuwe bestuursakkoord wordt het engagement voor de zorgverstrekking in Antwerpen bevestigd.

Het beheersbaar maken van dit risico zal een aanzienlijke financiële inspanning vergen van ZNA. Maar als CFO heb ik veel liever een planbare kost dan jarenlange onzekerheid. Ik wil een plan kunnen opstellen voor de lange termijn waarmee ik de financiële scenario’s goed in kaart heb en waarbij het netwerk garant staat voor een kwalitatieve gezondheidszorg op de lange termijn.

Hoe bent u als CFO betrokken bij het vinden van de oplossingen?

Erik Van de Locht: Het vinden van de gepaste financiering voor al onze projecten is mijn grootste prioriteit op dit moment. We hebben veel geld nodig voor het bouwproject van het nieuwe ziekenhuis en de sprong vooruit naar nieuwe technologieën. Ik spreek met nationale en internationale bankiers en leasingmaatschappijen over een pakket van zeshonderd tot achthonderd miljoen euro om de zorg voor de volgende generatie te kunnen verankeren. Een bouwproject neemt misschien drie jaar in beslag en in die periode moeten we ook de volledige factuur betalen. Een gedeeltelijke subsidiëring voor dergelijke bouwprojecten krijgen we echter gespreid, over een termijn van veertig jaar, binnen. Wij moeten dus een zeer grote som voorfinancieren, in een context van toenemende onzekerheden.

Welke vorm moet die financiering aannemen?

Erik Van de Locht: Op dat vlak ken ik geen taboes: operationele leasing, bankleningen, obligaties, vastgoedmodellen… het kan allemaal. We zien nu een zeer grote interesse van de banken en investeerders om betrokken te zijn bij onze projecten. Wij mikken op een terugbetaling op twintig jaar en langer. Dit zijn horizonten die verzekeringsmaatschappijen bijzonder aanspreken. Zij vereisen dan wel een redelijk zeker rendement op de lange termijn. De banken en investeerders waarmee ik tot nu toe heb gesproken, vinden het geambieerde traject erg interessant. De zorg staat dan wel steeds op de voorgrond, maar de financieringscapaciteit zal onze strategische mogelijkheden bepalen. Dat is niet anders dan in andere bedrijven, maar bij ons gaat het rechtstreeks over mensen: onze vrienden, onze ouders, onze kinderen, wij zelf. Dat schept een betrokkenheid en een gedrevenheid die ik in geen enkele andere sector zo heb beleefd.

In het recente verleden heb ik al eens een overbruggingskrediet onderhandeld met de banken. Daar heb ik vastgesteld dat de appetijt voor onze projecten zeer groot is. ZNA heeft zeer gunstige condities gekregen die ons heel wat comfort bieden. Ik verwacht dat de komende rondes nog beter uitvallen omdat ze ook sterk gericht zijn op het bouwproject. Investeerders kijken nauw toe op de onderliggende projecten van die financieringsrondes. Vastgoed biedt hen dan bijkomende zekerheid. Dat moet ons dan weer toelaten om de terugbetalingstijd zo lang mogelijk op te rekken, liefst zo dicht mogelijk bij de subsidiehorizon van veertig jaar.

Dat lijken financieringsplannen die een heel andere kennis vereisen van een traditionele financieel directeur van een ziekenhuis.

Erik Van de Locht: Dit is inderdaad ongezien in de sector. We hebben echter een ontzettend professioneel team in ZNA, dat we recent nog aangevuld hebben met een projectmedewerkster die vroeger bankier was. We weten daardoor hoe we een dossier voor de banken en investeerders moeten opstellen. Mijn deur blijft echter openstaan voor financiële professionals die kunnen verbinden en op strategisch niveau kunnen challengen, opties aanreiken en evalueren. Ook wat dat betreft ben ik optimistisch: financiële specialisten uit erg verschillende sectoren komen met ons praten en zijn vaak verbaasd over de omvang van de financieringsprojecten waaraan wij werken en de graad van professionalisme. Tegelijk wil ik nieuwe medewerkers aantrekken die mij uitdagen. Als ik van hen kan leren, gaan we als geheel vooruit.

Met dergelijke projecten weten we topkandidaten aan te trekken en kunnen we op het vlak van retentie van de financiële medewerkers grote stappen zetten: de projecten waaraan ze in ZNA werken zijn van een omvang en met een impact die ze elders wellicht niet tegenkomen.

Is er intussen ook een samenwerking tussen de financiële departementen van ZNA en GZA?

Erik Van de Locht: De samenwerking is nog niet structureel op het vlak van de financiële medewerkers, wel op projectbasis. Een voorbeeld is de gezamenlijke dossiers van het elektronisch patiëntendossier en de centralisatie van de apotheek over de twee groepen. Samen met mijn collega van GZA heb ik daarnaast een gezamenlijk budget opgemaakt zodat iedereen kan zien waar er mogelijk overlapping bestaat in de investeringsprogramma’s van de twee netwerken. Ook de financiering zullen we stapsgewijs meer en meer samen bekijken.

Ook voor kleinere units kijken we naar een bundeling van de krachten. Zo bestaan er bijvoorbeeld quota voor zeldzame tumoren, zoals pancreas- of slokdarmkanker. Door deze op één plaats aan te bieden, kunnen artsen en verplegers ervaring opbouwen die de patiënt onmiddellijk ten goede komt. Afzonderlijk zouden we allicht te weinig patiënten zien, maar samen halen we de drempel misschien wel.

Ook hebben we al beslist om samen met GZA dezelfde leverancier te kiezen voor de invoering van het elektronisch patiëntendossier. De aanbesteding hiervoor loopt nog, maar volgens de planning moet dat project helemaal afgerond zijn tegen eind 2021. Op het regelgevende niveau vind ik het bijzonder jammer dat er nooit een verplichting is gekomen om één leverancier te selecteren per regio of provincie. Ziekenhuizen met verschillende EPD-systemen zullen het achteraf veel moeilijker krijgen om vlot samen te werken. Dit staat een grotere netwerking in de toekomst in de weg.

Kader

Financiële afdeling ZNA

Totaal: 235 medewerkers

· Patiëntenonthaal: 136

· Facturatie: 45

· Procurement: 30

· Accounting: 12

· Controlling: 12

Kader 2

Afdeling met toegevoegde waarde

“In de context van de besparingen in de gezondheidszorg gaan ook de artsen zich verenigen tot associaties om op die manier kosten en inkomsten samen te brengen. Die kunnen zich dan als geheel aansluiten bij een specifiek ziekenhuis, hoewel ik vaststel dat ze ook niet aarzelen om het alleen te doen. In dat kader denk ik dat we als financiële afdeling nog meer onze toegevoegde waarde moeten onderstrepen. Wij hebben bijvoorbeeld de ervaring om over financiering te onderhandelen. We hebben ook het grote aankoopvolume om goede kortingen en tarieven te verkrijgen. Om investeringen te financieren, zullen individuele artsen nooit dezelfde rentevoorwaarden krijgen als het ziekenhuis. Dit zijn omstandigheden die vaak als evident worden ervaren, maar ze vereisen een professioneel apparaat, een juiste strategie en veel vertrouwen. Dat kan in onze context enkel op grote schaal worden bereikt.”